embarazadaLa culpa la tenemos los médicos, sobre todo los hematólogos. En nuestro afán por simplificar, cuando vemos a una mujer embarazada con Rh negativo, con nuestra agenda de consulta hasta la bandera y por no meternos en camisa de once varas, le soltamos alegremente “mire, usted tiene Rh negativo, no sabemos si su bebé también lo es, así que para evitar que su cuerpo cree anticuerpos que le puedan atacar, le ponemos una vacuna en la semana 28 de gestación”. Y nos quedamos tan a gustito.

Nuestros glóbulos rojos llevan adheridos a sus membranas unas proteínas y unos azúcares actuando como antígenos que facilitan a nuestro organismo reconocerlos como propios. Existen 33 tipos reconocidos de grupos de antígenos sanguíneos. Entre ellos está el grupo Rh. Es el segundo grupo sanguíneo más importante en Medicina Transfusional, tras el grupo AB0. Se calcula que en España el 85% somos Rh positivo.

La herencia del grupo Rh viene determinada por dos genes localizados en el cromosoma 1, uno de los cuales tiene la información necesaria para producir la proteína transportadora del antígeno D (RhD) y otra que posee la información para fabricar la proteína transportadora de los antígenos C, c, E,e (RhCE) en diversas combinaciones (ce, cE, Ce, CE). Lo que determina que un individuo sea Rh negativo o positivo es, mayoritariamente, poseer el antígeno D, siendo Rh positivo si lo tiene. A la hora de heredar un grupo Rh, el individuo recibe un alelo de cada progenitor, siendo predominante el que codifique la proteína transportadora del antígeno D. Así, si un progenitor tiene un alelo positivo y el otro negativo, el hijo será Rh positivo y si a su vez tiene un hijo con otra persona que tenga un alelo positivo y el otro negativo, puede darse la posibilidad de que le transmitan ambos alelos negativos y nazca Rh negativo. (Hala,ya podemos estar tranquilos si ambos somos Rh positivos y nos sale el crío Rh negativo…).

¿Qué pasa si una mujer es Rh negativo y se queda embarazada? Se toma una muestra de sangre del padre de la criatura para comprobar su grupo Rh. En caso de ser Rh positivo, se indica la conveniencia de administrar a la mujer inmunoglobulinas anti-D en la semana 28 del embarazo.Se elige ese momento porque a lo largo del embarazo pasa a la sangre materna a través de la placenta pequeñísimas cantidades de sangre fetal, siendo a partir de la 28 semana cuando pasa la suficiente cantidad como para provocar una reacción inmunológica por parte del organismo materno si el feto es Rh positivo siendo ella Rh negativo. Las inmunoglobulinas anti-D son unos anticuerpos que se unen específicamente a ese antígeno presente en la membrana de los glóbulos rojos del feto Rh positivo, impidiendo que la madre fabrique los suyos propios que en sucesivos embarazos se lancen como locos contra los glóbulos rojos del feto Rh positivo. Las inmunoglobulinas anti-D administradas no desencadenan ninguna reacción inmunológica en la madre ni afectan al feto para nada.

¿Entonces no se le está poniendo a una embarazada una vacuna? Pues no. Una vacuna es un preparado que contiene un microorganismo muerto o atenuado o partes de él para que el organismo lo reconozca como extraño y fabrique anticuerpos para atacarle con rapidez la próxima vez que lo detecte. Aquí lo que se está haciendo es darle esos anticuerpos que se pegan a los hematíes del feto y nada más, sin hacerle nada, impidiendo a su vez que la madre fabrique los suyos.

¿De dónde salen esas inmunoglobulinas?  Es un producto derivado de la sangre de donantes Rh negativos que han sido expuestos a sangre Rh positiva y han desarrollado anticuerpos anti-D. Se obtiene a partir del plasma (parte líquida de la sangre) de la sangre de esos donantes, separándose esas inmunoglobulinas que nos interesan.

¿ Y qué pasa si una embarazada Rh negativo no recibe las inmunoglobulinas anti-D?

En el primer embarazo no ocurrirá nada, fabrica anticuerpos de gran tamaño que no son capaces de atravesar la placenta, pero posteriormente se forman otros más pequeños que sí tienen esa capacidad y si en el siguiente embarazo el feto es Rh positivo, se unirán a sus glóbulos rojos desencadenando una respuesta inmune por parte del organismo materno con destrucción de esos hematíes. Es lo que se conoce como enfermedad hemolítica del recién nacido con anemia, aumento del tamaño del bazo y del hígado, ictericia y edemas.

¿Existe algún modo de comprobar el Rh fetal y evitar la administración de inmunoglobulinas a la embarazada?
En ello estamos. En la actualidad se está intentando comprobar el Rh fetal obteniendo una muestra de sangre de la madre, seleccionando los glóbulos rojos fetales que pueda tener nadando en el plasma y analizándolos para comprobar su Rh y ver si es realmente necesario o no administrar inmunoglobulina anti-D a la madre. Aún está en fase de experimentación, es necesario afinar el proceso al máximo para evitar en lo posible los falsos negativos (que se dé por hecho que el feto no sea Rh positivo y sí lo sea…) y conseguir estandarizar el procedimiento y hacerlo a un precio razonable.

¿Es suficiente con administrar las inmunoglobulinas en el primer embarazo? No, ya que permanecen como mínimo en el organismo durante seis semanas pero con el tiempo son eliminadas, por lo que en cada embarazo será necesario administrarlas nuevamente.

¿Y esas inmunoglobulinas sólo se ponen en la semana 28 del embarazo? No. Si la mujer sufre un aborto, se somete a un procedimiento invasivo como una amniocentesis, sufre un traumatismo abdominal o llega al parto sin haberse administrado la inmunoglobulina, se le administra en ese momento. Son situaciones en las que puede haber un paso de sangre fetal a la circulación sanguínea materna, así que por si acaso…

 

FUENTES

1. Manzanares Galán S, et al. Diagnóstico no invasivo del Rh fetal en sangre materna en el primer trimestre de la gestación.Gest y Eval Cost Sanit. 2014;15(2):125-36

2. Kaushansky K, Lichtman M, BeutlerE, Kipss TJ, Seligsohn U, Prchal JT. Williams Hematology. Eight edition; McGraw Hill, 2010.

3.  American Association of Blood Banks. Technical Manual. Fifteenth edition; Bethesda, 2011.

1. Si os estáis preparando para el examen MIR,  aconsejo que echéis un vistazo al blog Prepara el MIR, donde enlazan páginas interesantes como My EKG o aportan minirecordatorios de datos importantes para el examen.

2. ¿Quién no conoce a Thymocite y sus divertidos dibujos? Merece la pena seguir su cuenta en Twitter y echarse unas risas con imágenes como ésta

3. La Doctora Jomeini nos muestra en El Fogón los puntos claves para llevar una vida organizada y exprimir el tiempo al máximo sin sentir que morimos en el intento.

4. Rosa Taberner es una dermatóloga que nos propone cada domingo un caso clínico, cuya respuesta nos da el miércoles. Esta semana nos habla de un chico con un dedo gordo muy gordo y unas manchas raras en la piel. Y no, no es lupus :)

5. En SobreviviRRHHé nos dan un decálogo para triunfar en una entrevista de trabajo, aspectos básicos que no debemos descuidar. ¿Que qué tiene esto que ver con la Medicina? ;)

 

1. Cuando un médico hace una guardia de 24 horas no se le dan dos o tres días de descanso. No, al día siguiente, con suerte, libra el día, siempre y cuando no se tenga que quedar para pasar la planta o la consulta por escasez de personal.

2. El síndrome “yo aguanto” es el que se manifiesta cuando el médico regresa a casa tras una guardia y decide coger el coche, confiando en que el café que se ha tomado antes de salir le va a evitar cerrar los ojos un segundo.

3. El síndrome “porque yo lo valgo” es el que sufre el médico al salir del trabajo, ir andando a casa y pasar ante un escaparate. Después de una guardia de mierda, uno se merece un bolso aunque cueste medio sueldo y por qué no va a autorregalarse esa tablet. Total, algún vicio hay que tener.

4. El síndrome “poyaque” es el que sufre el médico al llegar a casa, ducharse y…”poyaque” estoy aquí por la mañana voy a ponerme a limpiar, preparar comida para sobrevivir los próximos dos meses y planchar, que uno debe ir con buena pinta al hospital.

5. El síndrome “día de la marmota” es el que sufre el médico cuando ha tenido una guardia mala, se ha tenido que quedar trabajando en el saliente de guardia, se ha ido a su casa arrastrándose como ha podido…y al día siguiente otra vez al hospital. ¿Pero yo he llegado a salir alguna vez de este lugar?

6. Aunque el médico tenga ya 50 años, para su madre es una pobrecita criatura con cara de zombie en un saliente de guardia. Ir a comer a casa de los padres tras sobrevivir a una guardia equivale a comer un plato rebosante de potaje, los boqueroncitos fritos “que tienen mucho calcio”, postre, sobrepostre y siesta obligatoria en el que fue su cuarto.