Raúl Calvo es médico de Atención Primaria, como se dice ahora tan finamente. Vamos, el médico de cabecera, el médico de familia. Aunque él, en su blog “Medicina en la cabecera” se define directamente como “médico de pueblo“. Y como médico de pueblo contó hace poco una historia para pensar, “Adán y Eva no se adaptan al frío“.

¿Qué hago con el abuelo?“. La pregunta del millón cuando voy a darle el informe de alta a la familia. Familias que no han hablado el tema hasta ese momento, que han soslayado el incómodo asunto. Por no pelearse antes de tiempo. Porque en algunas familias se “asume” que es la hija la que debe asumir el cuidado de los padres ancianos. Aunque la hija trabaje, no pare un minuto quieta y tenga que cuidar a sus propios hijos o incluso nietos. Aunque tenga hijos en paro y les esté echando una manita. Hay situaciones familiares para todos los gustos. Pero es “ley natural” que sea la hija la que se encargue de todo. Y las soluciones dependen de la buena voluntad de todos y de los recursos económicos.

No vayas a decirle a la familia que le damos el alta mañana, que remolonearán para quedarse un par de días más en el hospital“. “Coméntale a la familia que le damos el alta mañana, para que vayan organizándose y preparando su regreso a casa“.  Cada adjunto me decía algo distinto en mis años de MIR. Yo, como residente, tenía asumido que “Donde hay patrón, no manda marinero“. “No hay plazas en una residencia pública y en las privadas nos piden un dineral“. Y a tragar saliva y coger aire cada vez que una familia me cuenta su historia, sus desvelos, sus dificultades, sintiéndome impotente.

Permitidme que me ría de la Ley de Dependencia y sus “aportaciones económicas”. A mi abuela se le concedió cuando llevaba ya un tiempo en el cementerio. Menos mal que tenía cuatro hijos, hembras y varones, dispuestos a arrimar el hombro. Que decidieron que no querían mandarla a una residencia aunque fuera lo más cómodo para todos. Que organizaban unos calendarios de turnos para quedarse con ella en su casa que ya me hubiera gustado a mí que los calendarios de guardia de residentes de mi hospital hubieran sido así. Un calendario adaptado al tiempo que disponía cada uno según su trabajo y sus obligaciones. Y funcionó porque todos querían que funcionase.

Si al abuelo se lo llevan a casa de algún familiar…en poco tiempo lo vemos en Urgencias. Con la intención de volver a ingresar. “Porque en el hospital está mejor, estamos más tranquilos. No nos vemos capaces de cuidarlo, no tenemos dinero para una residencia o un cuidador. Yo no puedo dejar mi trabajo para atender a mi padre. Soy la única persona disponible para atenderle y no, no puedo, no doy más de mí” Cuidar a un anciano es muy sacrificado, ata mucho a una familia que ya se veía más libre, con los hijos ya crecidos y empezando a volar. Ata mucho a un familiar soltero acostumbrado a hacer su vida a su aire, que se ve de repente como cuidador total y absoluto, según el grado de dependencia del anciano Si, para colmo, no había buena relación antes, para de contar. Un anciano pluripatológico con un listado de medicamentos más largo que un día sin pan da miedo, mucho miedo. Miedo a meter la pata.

Esto es el pan nuestro de cada día. La sociedad está cambiando, pero ciertas cosas no cambian. El cuidado de los ancianos es una de ellas. Echar la culpa a los familiares es lo fácil, “Querer es poder“, pero cuando se rasca la superficie se ven las dificultades, los sentimientos de culpa, los problemas familiares. Y me he dejado muchas cosas en el tintero.

Querido R-blasto:

has sobrevivido al examen MIR. Enhorabuena. A estas alturas tendrás tu número de orden provisional y estarás esperando el número definitivo, cruzando dedos para que no se mueva mucho tal como están las cosas este año.

Seguramente habrás empezado ya el “turismo hospitalario”, preguntando por las especialidades que te llaman la atención. Si te planteas Hematología, enhorabuena, es una especialidad muy completa.

Hematología es la especialidad de la gente de culo de mal asiento. Tiene laboratorio, planta y consulta. Te ofrece la posibilidad de tener trato con pacientes o de no ver un paciente en toda tu vida laboral.

En el laboratorio aprenderás el maravilloso mundo de las citometrías de flujo y el microscopio. Te hartarás de ver extensiones de médula ósea y frotis de sangre periférica. Se te pondrán los ojillos como al Fary tras comer limones de tanto mirar la pantalla del ordenador con las citometrías de flujo y sus numerosos marcadores. También te podrás dedicar al mundo de las PCR y el FISH. Meterte de lleno en el Banco de Sangre, en el proceso de la Inmunohematología, del tipaje y escrutinio de anticuerpos irregulares, de las complicaciones derivadas de una transfusión o las anemias hemolíticas que tanta brasa dan. O meterte en el laboratorio de Trombología o Eritropatología. Tienes para elegir, por lo que puedes ver. Y además puedes pensar con orgullo que el hematólogo ve en vivo y en directo lo que está pasando, es el que hace las pruebas (las biopsias de médula ósea corren a cargo de él), el que las analiza, diagnostica y trata.

En la planta de hospitalización verás a pacientes que ingresan para estudio y tratamiento de alguna neoplasia hematológica, así como ciertas anemias, PTI y PTT. También a pacientes que recibirán trasplante de progenitores hemopoyético o a los que sufran infecciones oportunistas.

En consultas verás el seguimiento de anemias, mielodisplasia, mieloproliferativa o linfoproliferativa crónicas que no requieran ingreso, neoplasias agudas en los periodos entre ciclo y ciclo de quimioterapia, PTI que no requieran hospitalización, alteraciones de la coagulación, control y seguimiento de pacientes anticoagulados…

Es una especialidad eminentemente oncológica. Ten esto MUY claro. Aunque te puedas dedicar a otras áreas y, de hecho, las veas, el plato fuerte son las neoplasias hematológicas.

Mis consejos a la hora de elegir hospital son:

– Busca que se realicen trasplantes. Es necesario acostumbrarse en las guardias al manejo de las complicaciones de un paciente trasplantado, de las enfermedades injerto contra huésped, las infecciones oportunistas…

– Pregunta cómo están establecidos los rotatorios dentro de la especialidad. Hay una gran variación de un hospital a otro.

-Asegúrate de que tanto el jefe de servicio como los tutores no ponen pegas para rotar fuera del hospital. Rotar en otro hospital es bueno y necesario, aprendes otras formas de trabajar, valoras lo bueno de tu servicio aún más y ves que lo malo no es tan malo o que lo que creías la pera limonera no era para tanto.

– Pregunta si todos los linfomas los lleva el servicio de Hematología o hay algunos que los lleva Oncología.

-Como mucho 2 residentes por año. Lo ideal es que seas el único residente. Toda la carga de trabajo para ti, todas las oportunidades de aprender para ti, no tener que jugártela a cara o cruz ir a ese curso que te apetece tanto,menos problemas a la hora de establecer guardias y vacaciones.

– En 4 años pueden cambiar mucho las cosas pero en Andalucía, de momento, el tipo de contrato que hay al terminar la residencia es mensual, al 75% del sueldo (no del tiempo…) o incluso al 50% y 33%. Durante la residencia el Servicio Andaluz de Salud te detrae 5 horas de las guardias (no te las paga) y tienes que hacer una tarde de 5 horas gratis como establezca tu servicio (pasar consultas, hacer ingresos…). No, no eres funcionario, has hecho el examen MIR para un contrato de 4-5 años como becario del hospital, pero te recortan como a un funcionario.

– El tutor es fundamental. No va a estudiar por ti, no te va a llevar de la manita…el esfuerzo es tuyo, pero si ese tutor te sabe exigir, ayudar y orientar, lo vas a agradecer muchísimo.

-Pregunta desde cuándo se hacen guardias en el servicio. Hay hospitales en los que se empieza de R2 y otros en los que se empieza de R3. También es muy común que de R1-R2 hagas guardias “de mochila” gratis, para que vayas cogiendo soltura antes de que llegue la hora de la verdad y te den el busca para ti solito.

– El ambiente es importante. Son cuatro años muy intensos, en una especialidad dura y se agradece que haya buen rollo entre los compañeros. No te quedes sólo con lo que te cuente el residente al que preguntes, pregunta a tus amigos que ya sean residentes cómo se ve desde fuera el servicio, pregunta a gente de otros hospitales qué tal en X. Gente buena y mala hay en todas partes, pero tampoco es plan meterte en un sitio que parezca la versión hospitalaria de Juego de Tronos.

Creo que no me he dejado nada por el camino :) Suerte en la elección de plaza.

globulorojo

Hace unos años, en un lugar una chispitina más abajo de Despeñaperros…

Ninoninoninoniiiiii, ninoninoninoniiiiiiii

- Busca de Hematologíaaaaa

- Hola Hematoloca, soy yo, Internistawoman, qué pasa, cómo va la guardia

- Psssss, en mejores plazas he toreado, pero no va mal, dime.

- Pues mira, tengo en la mano una analítica que me tiene loca…miro el hemograma y veo que el paciente tiene poquitos neutrófilos y le sale que tiene “porrociento por ciento de células LUC”, ¿éso qué es, qué os habéis inventado ahora?

- Jejejeje…células LUC significa en el lenguaje de la máquina que analiza la sangre “no tengo ni pajolera idea de qué célula es ésta, así que te aviso para que la mires al microscopio y saques tus conclusiones”.

LUC es el acrónimo de Large Unstained Cells. Por nuestras venas corre la sangre, compuesta por una parte líquida (plasma) y una parte sólida que son las células contenidas en ella, proteínas y otros elementos. Las células que se pueden encontrar en la sangre se denominan:

- Linfocitos. Luchan contra los virus.

-Neutrófilos. Los que les dan “pal pelo” a las bacterias.

-Eosinófilos. Se pelean con los parásitos.

-Monocitos. Se comen todo lo que le planten por delante, “no son rasistas“, fagocitan todo lo que vean rarito.

- Plaquetas. Son los jugadores de rugby, cuando ven una fisura en un vaso sanguíneo hacen placaje y forman tapones.

Pues bien, cada vez que nos sacan sangre para analizarla, se coloca en un tubito que se lleva a una máquina denominada analizador automático o autoanalizador. El autoanalizador realiza un recuento de las células y las clasifica según su tamaño y sus características, enviando un informe final que en la analítica aparece reflejado bajo el nombre de hemograma.

Para poder diferenciar unos glóbulos blancos de otros se aprovecha de una característica de ellos: la presencia de unas enzimas llamadas peroxidasas. Esas enzimas están presentes en distinta cantidad en cada tipo de glóbulo blanco. La máquina diluye la muestra de sangre en un líquido isotónico para facilitar su labor y la hace pasar por un canal que recibe una corriente eléctrica, midiendo la impedancia al paso de la corriente. Con estos datos y sabiendo la impedancia que tiene cada célula, realiza un primer recuento. A continuación se añade un reactivo que rompe los glóbulos rojos y libera la hemoglobina que hay en su interior, quedando sólo los glóbulos blancos y las plaquetas. Se le añade agua oxigenada y un cromógeno que se oxida en presencia de la peroxidasa y precipita en el interior de los glóbulos blancos. A mayor cantidad de peroxidasa contenida, mayor cantidad de precipitado. Se hace pasar la muestra por un tubo transparente muy fino, que obliga a pasar las células de una en una, recibiendo un haz láser que se dispersa en parte y es recogido por unos receptores, es lo que se conoce como citometría de flujo. Según la cantidad de luz que haya sido absorbida, la que se haya dispersado y en qué ángulo se haya dispersado, la máquina calcula el tamaño del glóbulo blanco, la cantidad de peroxidasa que tiene y, por tanto, qué tipo de célula es.

Sin embargo, a pesar de todas las perrerías que se le hace a la sangre (electrocutarla, romperle los glóbulos rojos, echarle agua oxigenada, bombardearla con un láser…) hay un porcentaje de células que no consigue identificar. Son las LUC, células muy grandotas que no se tiñen. ¿Qué son esas células? Pues la máquina no tiene ni idea, pero te avisa porque pueden ser:

- Linfocitos grandotes, que se hayan activado por una infección y hayan evolucionado en plan pokémon. No tienen ya peroxidasa alguna, por lo que no se tiñen y descolocan a la máquina.

- Blastos, son las células más inmaduras de la médula ósea que se han escapado a la sangre porque hay overbooking en la médula. Es un primer aviso de que algo chungo pasa allí. No tienen peroxidasa, no están maduritas como para haberlas desarrollado.

- Células displásicas, es decir, glóbulos blancos con estructura anormal tanto por tamaño como por forma y contenido de peroxidasas.

- Neutrófilos sin peroxidasas o poquitas. Hay personas que tienen neutrófilos completamente normales en cuanto a su estructura pero tienen poquitas peroxidasas. Y claro, la máquina se queda pensando “tiene pinta de neutrófilo pero no me convence porque no se colorea como tal, así que la meto en el cajón de los no identificados“.

¿Cuándo hay que preocuparse? Pues cuando ese porcentaje de LUC supera el mínimo establecido del 5% y se observan otras alteraciones como citopenia (escasez de alguna de las células de la sangre) o  exceso de glóbulos blancos. En ese caso se extiende una gota de la sangre en un portaobjetos, se tiñe y se observa al microscopio para ver si las células tienen un aspecto normal, si se observan blastos o alguna otra anomalía.

 Para saber más:

Valores normales del hemograma, ¿cuándo alarmarse?