A lo largo de la semana me he encontrado con dos casos curiosos. Modificaré los datos para que los pacientes no sean reconocibles, aunque seguramente conozcáis casos parecidos.
Paciente anciana, incapaz de andar, todavía es capaz de sentarse si se le ayuda, con la cabeza lúcida. La familia pide que se le dé morfina, con el pretexto de que está muy agitada y por las noches se pone a decir “ay, ay” de forma automática, sin que realmente tenga dolor, tan sólo tiene la costumbre de hacer eso desde que sufrió un infarto cerebral. Una enfermera, que conoce bien el caso, me cuenta por lo bajini “esta gente tiene metida en la cabeza que la morfina mata si se le da durante un tiempo, así que tienen prisa por liquidar a la abuela, sobre todo porque han oido que le queréis dar el alta al haberse solucionado el problema por el que ingresó y nadie quiere llevársela a su casa y las residencias están abarrotadas, la lista de espera es tremenda“.
Paciente de mediana edad, en estado terminal, le cuesta mucho trabajo respirar. Se le plantea a la familia darle una analgesia suave con morfina. La familia, temerosa, nos pregunta si con la morfina le aceleraremos la muerte y no morirá de forma natural porque es ley de vida que se vaya al otro mundo cuando le toque.
¿Qué pensáis del uso de la morfina para analgesia? ¿Sabéis o creéis que la morfina acelera la muerte, en qué caso pensáis que es así y cuándo la usaríais? En el próximo artículo me extenderé más sobre la morfina y su uso, por ahora quiero saber cómo está el patio. Tomaros vuestro tiempo, hasta la semana que viene estaré esperando vuestras respuestas sin intervenir en el debate para nada.
En clase de psicología nos contaron que muchos pacientes rechazan recibir morfina para el tratamiento del dolor crónico, ya que popularmente la creencia es que es para enfermos terminales y se sienten más enfermos cuando la reciben aunque su dolor disminuya…
Y por lo visto es verdad! (lo de que la gente lo crea, no que sea cierto)
Yo es que soy veterinario y estoy acostumbrado a otro tipo de pacientes, pero creo que los familiares tienen poco que decidir (joder, lo que me alegro de no ser médico). Tan solo transmitir la opinión del enfermo cuando estaba bien. Mi madre está ahora mismo en en esta situación y no se que hubiera querido ella…
Eso si, a estas alturas da igual que la abuela en cuestión pueda hacerse dependiente. Dele la morfina, para que no sufra. Y explica a los familiares que no la vas a matar y que deben cuidarla hasta que Dios (o la madre Naturaleza) se la lleve. Ella les cuidó antes y ahora les toca a ellos…
Hombre, precipita la muerte si la dosis es alta, porque no deja de ser un depresor del SNC, pero para ello tiene que ser un apciente terminal (vamos que a la abuelita, salvo que le metan una sobredosis de la ostia..pues me parece que le quedarán bastantes días por delante le pese a quien le pese)
La verdad es que en España los opiáceos en general tienen muy mala fama, se asocia siempre a pacientes terminales y es obvio que no es para nada así. Yo creo que si el paciente con dolores graves no quiere sufrir, la sedación es la opción y desde luego yo, como paciente, la usaría y no tengo ninguna duda
Pues sea mito o verdad (espero tu veredicto), yo nunca lo había escuchado. Mi abuelo recibió morfina en sus últimos meses de vida, pero creo que la metástasis ya tenía hecho su trabajo lo suficientemente bien como para decir con bastante seguridad que la morfina no fue lo que acabó con él antes de tiempo.
¿Cuál es tu postura para administrarla (y la de otros profesionales que comentáis aquí? Yo querría que me la facilitaran en las dosis apropiadas en el caso de dolores insufribles, fueran ocasionados por una enfermedad terminal o no. Si el tratamiento me acorta la vida, que así sea, pero al menos que la que me quede la pueda pasar algo mejor.
Ignoro en que casos la morfina acelera la muerte, pero imagino que serán bastante marginales: a dosis altas y/o en aquellos pacientes cuyo estado se vea agravado por un depresor del SNC.
Personalmente no veo problema en el uso hospitalario para sedación cuando esté indicado, y menos en el caso de enfermos terminales (hospitalizados o no).
Pero cada uno se muere como quiere, incluso de propia estupidez, así que en los pocos casos en que se pueda prever que acelere la muerte debe ofrecerse alguna alternativa si la hay.
No estoy ducho en el tema pero supongo que con el tiempo que lleva la morfina en uso si huviese tenido algun efecto secundario fatal ya se habria indentificado, asi que creo que es preferible arriesgarte a usarla que tener que sufrir dolor continuamente.
Esa me la sé, esa me la sé. La morfina (y sus derivados) es una medicación. Con sus indicaciones, sus toxicidades, sus efectos secundarios, sus mitos y sus costumbres. No siempre buenas. Era típico en los pueblos que el paciente agonizase en su casita, llegase el médico con una ampollita de morfina (10 míseros miligramos), el precadáver se quedase superagusto y zas, seco. Con el desarrollo de los cuidados paliativos (hoy en día cuidados continuos), se popularizó intentar controlar el dolor, y desde hace menos de un siglo, se indican los opioides de manera crónica continua, primero por la vía oral (que en dosis única casi no se absorbe, pero que en uso repetido (vía entero-portal) consigue niveles terapéuticos).
En este siglo se han popularizado las nuevas presentaciones, parches, chupachups, flas, liberación retardada, etc… Aún así se siguen usando poco y mal (poca dosis, intervalos incorrectos, ajustes inadecuados). Todo ello porque el dolor que menos duele es el de los demás.
Las indicaciones de morfina no sólo incluyen los dolores viscerales y somáticos (salvo el dolor no neuropático, o el de hipertensión intracraneal o el de íleo intestinal), sino también la disnea (lo primero que se da en el edema agudo de pulmón) y la diarrea (derivados no analgésicos). Tiene cierto efecto eutimizante, por eso a los caquécticos terminales se la damos con ilusión. Pero en muy ancianos, caquécticos o en insuficiencia renal habrá que dar dosis muy bajitas y/o espaciadas. No es hipnótica sedante, por eso para sedar a alguien le tendremos que poner benzodiacepinas o constataremos que con morfina siguen despiertos.
Mientras haya dolor, que es un estímulo muy fuerte para respirar, no puede haber depresión respiratoria, si bien ha sido tradicional temer a este efecto, inverosimil si se usa la vía oral o el parche.
Hay gente a la que le sienta fatal, sobre todo los primeros días (nauseas, vómitos, vértigo, inestabilidad). Siempre da estreñimiento, y nunca adicción, si se usa bien. Es más segura que la aspirina (muere más gente al año, sobre todo de hemorragias digestivas).
Aunquye no hay tanta evidencia, a algunos pacientes con disnea terminal les va de maravilla un poco de morfina inhalada.
Y es un fármaco barato, para sorpresa de todos (0,67 euros cada 10 mg)
Enjoy morfina
A la primera paciente se le puede ajustar la medicación nocturna y se le puede explicar a la familia que la morfina no mata
Al segundo se le puede dar morfina inhalada, o por vía oral o sedarle con midazolam 15 mg cada 8 horas sc, además de explicarle a la familia que acortar minutos o pocas horas por el principio de doble efecto es ético (y no hacerlo, omisión de socorro).
Perdón por el rollo y un saludo
La morfina, si la administro yo, precipita la muerte seguro. Si lo hace un medico, no creo.
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jeje, como cambian las cosas. Antes los artículos eran de investigación y ahora son de experiencias personales.
No está mal, pero no nos dejes sin tus indagaciones médicas!
Evitando las discusiones científicas sobre el poder aniquilador de la morfina, dudoso según la dosis administrada. Me sorprende sobremanera los conocimientos psico-sociales de la enfermera cotilla, joder lo sabe todo, el diagnostico, los problemas familiares, la situación de las residencias geriátricas de su entorno, vamos una joya. Si fuera cierto lo que te dice un poco de morfina por compasión, tampoco seria mal remedio, total para que te dejen tirado en la primera gasolinera al salir del hospital, mejor fiambre.
En el segundo caso pensando en las posibles consecuencias, mediría mucho la dosis o usaría medios alternativos seguro que algún familiar conoce a una abogado experto en sangrar a la consejería de salud y hundirle el expediente al atrevido galeno.
La “enfermera cotilla”, como tú dices, hace muy bien una parte de su trabajo; la parte psicosocial es muy importante en todo tratamiento, y más en este tipo de casos.
Yo no soy médica ni científica pero, a mi entender, el deber de cualquier médico debería ser proporcionar la dosis de medicamento o analgésico, en este caso morfina, suficiente como para que el paciente no sufra más de lo soportable/razonable.
Y si esa dosis es letal, sería un “efecto secundario” de la evitación del dolor (y que conste que no estoy a favor de la eutanasia activa, por si a alguien se le ocurriera mezclar una cosa con la otra).
Yuhu!!!
Un caso de bioética!!!
A ver, a ver.
En el segundo caso lo tengo claro, yo propondría el uso de la morfina, que está justificado. Eso si, como siempre habría que explicar claramente, como, cuanto, por qué, efectos (adversos y positivos) etc… Y luego que decidan.
En el primero, si no hay causas médicas justificadas (dices que no hay dolor real, yo no la daría.
Claro que estas son mis opiniones de estudiante, a lo mejor cambian cuando por fin ejerza.
En cuanto a si acorta la vida… No tengo datos pero los efectos variarán segun la dosis. En cuidados paliativos sopongo que a la larga, si hay que ir incrementando la dosis, si que la acortará, pero a cambio aumenta la calidad de lo que le quede de vida al paciente.
La morfina dentro de un tratamiento paliativo está indicada para aliviar un síntoma refractario que no ha podido ser adecuadamente controlado por otros medios. En el caso particular de la morfina, está indicada principalmente para el dolor de difícil control y para la disnea. No tiene un claro papel dentro del tratamiento paliativo de la agitación, es más, para el control de este síntoma se recomienda principalmente el midazolam, y si éste no es efectivo, fármacos como el Sinogan o incluso el Propofol.
Por lo tanto, en un paciente cuyo síntoma refractario principal es la agitación, no existe clara indicación del empleo de morfina.
Por otro lado, no está demostrado que la sedación paliativa, sea o no con mórficos, acorte la vida. La dosis de los fármacos empleados debe ser la dosis mínima eficaz que consiga controlar los síntomas, no es ético administrar una “mega-dosis”. La eficacia de la sedación debe ser monitorizada para valorar modificaciones en la dosis de los fármacos. Además, incluso en el supuesto de un hipotético adelanto de la muerte, por el principio ético del doble efecto, es lícito anteponer el óptimo control sintomático del paciente, aunque esto pueda conllevar un acortamiento de la vida, encontrándonos siempre encuadrados en el tratamiento de un síntoma refractario en los últimos días de la vida.
Pues es un rollo que no intervengas, Sophie, se te echa de menos
Hombre, en el primer caso: TURURÚ. Porque lo pida la familia?? Anda ya. HAy que seguir la escalera terapéutica, y darle analgesia más flojita (AINE´s, tramadol, paracetamol codeína, etc) antes de llegar a los opiáceos. Y en todo caso darle algo para que duerma. Aquí tengo dudas… benzodiacepinas? porque no creo que sea necesario dormir a la abuela con propofol… eso te lo dejo a ti
Segundo caso: claro que sí. A la familia se le explica que de acelerar la muerte nada, y que aquí le declaramos la guerra al dolor y al sufrimiento, y que le va a aliviar la disnea. Que es o aliviarla o dejarla que se muera asfixiándose y sufriendo, así de crudo. Se le explica que si de ley de vida se trata, con cada apendicitis una peritonitis y al hoyo.
En cuanto al comentariod de Leonardo, creo que no conoces muy bien la profesión de Enfermería. Porque saben un poco de todo, como dices. En otras palabras, están bastante habituados a hacer encaje de bolillos. Y un buen médico obtiene mucha y buena información de ellos (si son buenos profesionales, claro, que hay de todo).
Perdón por el tocho. Un saludo.
Y pa ti un beso, Sophie!
Un inciso: la labor de Enfermería es importantísima. Suelo decir que me encantan las enfermeras con experiencias, gallinas viejas que están para dar buenos caldos con buena sustancia, una buena enfermera le puede salvar el culo tanto a un R1 novatillo como a un adjunto que peine canas. Pasan muchas más horas que los médicos con los pacientes, los pacientes y los familiares suelen contarle muchas cosas y obtienen una visión de conjunto mucho más amplia que las de los médicos en muchas ocasiones. Un paciente no es sólo su enfermedad, sino su entorno, sus características psicosociales y todo eso influye en su salud y su bienestar.
Hola de nuevo, mis respetos para toda el colectivo de enfermería, auxiliares de enfermería y celadores, a todos sus sindicatos y demás órganos de representación corporativa y laboral. De acuerdo que toda información será de ayuda para un oportuno diagnostico y un posterior tratamiento. Ahora bien seria lógico que dado que se tiene el conocimiento de la intención de inducción a un delito de homicidio, por parte de los familiares, no seria oportuno que informara de esto al juez de guardia y no al medico. O acaso se trata de conclusiones personales de la profesional, lo cual nos daría una idea de su “cotillez”. Además no existe dilema ético, solo cabe el tratamiento adecuado o estamos insinuando que los profesionales médicos asumen el papel de parca y determinan quien vive y quien no, a petición de parte. Concluyamos en que para debatir sobre un dilema ético, sobre el uso de la morfina en paliativos, me parece que el ejemplo no es muy adecuado.
Ay Leonardo, suponiendo que puedas probar que esa actitud es un delito. No estoy yo puesto de leyes. Mira, en la práctica clínica diaria se ven situaciones como las que expone Sophie a porrillo. Si te pones en ese plan no trabajas ni un segundo como profesional sanitario…
Creo que confundes ser cotilla con ser observador: todo, y cuando digo todo es todo, es importante, cualquier cosa que sepamos es capaz de cambiar una anamnesis y por tanto un diagnóstico.
En el ejemplo que cita Sophie, como es lógico la enfermera no va a correr a un juzgado por la actitud de unos familiares. Eso no serviría de nada, o en todo caso para meterse ella en un lío.
Tampoco entiendo lo de sus conclusiones “personales”. pueden ser de otro tipo? Creo que te equivocas y que los ejemplos son muy acertados. No sé si conoces el ámbito sanitario: yo sí, y creo que son muy muy acertados. Un saludo.
Morfina, propofol = http://www.roflcat.com/Relevant-to-my-interests.php
Aquí la mascota, usted lo que quiere es que el Jimenez Losantos me ponga a parir en el Libertad Digital.
Por cierto, me imagino a la abuela metiendo mano al doctor despues del propofol XD
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Para empezar, no soy médico. Pero sí tengo claro lo que querría para mí llegado el momento, y cuando pienso en estos temas me pongo más en el lugar del enfermo que en el de los familiares.
No admito que nadie me diga que el sufrimiento redime y ese tipo de cosas. Sufrir por sufrir para el que lo quiera, no para la generalidad de la gente en la que me incluyo.
Ojo, no estoy hablando de molestias, de medicarse por cualquier cosa. Hay que soportar dificultades y situaciones que son dolorosas pero la vida es dura. Conozco demasiada gente que consigue que le receten ansiolíticos y similares por causas inanes.
Resumiendo, cuando las enfermedades, terminales o no, son dolorasas, informar al enfermo y permitirle decidir si es posible, y aconsejarle, porque muchas veces la experiencia que sólo tiene el que lo ha visto muchas veces, da más información que los datos. Y si no puede decidir evitarle el sufrimiento inutil. (Me parece útil, por ejemplo, el necesario para tratar una enfermedad con posibilidades de éxito, pero no para alargar una vida indigna de se tenida por tal)
A ver, mi opción terapéutica para el caso de la abuelita: antipsicóticos a dosis bajas, preferentemente tiapride, que no parkinsoniza, no deprime SNC y se tolera muy bien, además de que actúa como analgésico suave, y en este caso no sabemos si realmente la señora tiene o no dolor. Las benzos dan un poco de miedito en estos pacientes, no?
En cuanto al uso de opiáceos, coincido con varios de los comentarios anteriores: dosis insuficientes, espaciadas, rácanas y que no tienen en cuenta que, una vez que el dolor se desencadena, es mucho más difícil de controlar y requiere mayor dosis para desaparecer que si analgesias en cuanto comienza a ser molesto. Y por que tanto miedo a las dependencias en pacientes terminales? A mi es que me “cheira” (me huele) a prejuicio moral juedocristiano… Eso sí, a la Unidad de Dolor de mi hospi, hay que hacerle la ola, unos cracks.
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Mi abuela esta en la residencia hace un año ya, tiene cancer de estomago y varios problemas más, es como un jarron de cristal, la ultima vez que la ingresamos en el hospital pidio que no la llevaramos más, que queria estar en la residencia..ayer nos llamaron que tenia una fiebre muy alta y que le darian una medicación a ver si funcionaba, que deberiamos llevarla al hospital, ya no habla, te mira con esos ojitos de cansada y resignación, hace el esfuerzo de articular palabra pero no sale ninguna e su boca, aunque no hace falta porque su cara lo dice tod, esta cansada, le duele todo…nosotras queremos lo mejor para ella, no queremos que sufra más, asi que hemos decidido no llevarla al hospital a que la toquen más, le hagan más pruebas y le pongan un parche para darle más tiempo, tiempo de agonia…mi madre me dijo que los medicos le dieron la opcion de llamar a otros medicos para sedarla la proxima semana, yo no sabia que esto se podia hacer, no es como una especie de eutanasia??esto es legal?? no se..por un lado quiero que deje de sufrir, ella misma nos ha dicho que no quiere estar asi…pero me da mucha tristeza decidir nosotros cuando va a ser el final..tenemos derecho nosotros a esto? le va a doler??
gracias de ante mano
Sedar a alguien es administrarle medicamentos tranquilizantes y relajantes para que no sienta dolor y no sea consciente de su mala situación y agonía; de ningún modo la sedación se puede considerar sinónimo de eutanasia porque no lo es, sino acompañamiento de un estado de dolor y sufrimiento que se quiere aliviar y paliar.
Los investigadores acaban de comprender porqué la morfina genera efectos colaterales indeseados. Parece ser que todos ellos ocurren en el nivel de los receptores con los que enlaza la morfina, que también son ligandos naturales de endorfinas. Sin embargo, la respuesta celular que da lugar es diferente. Gracias a esta observación, parece posible crear un medicamento con los mismos beneficios terapéuticos que la morfina, pero sin efectos secundarios.
En Nature lo han publicado como: Crystal structure of the µ-opioid receptor bound to a morphinan antagonist