La morfina tiene bastante mala prensa y la gente suele confundir conceptos en torno a ella con facilidad. En el artículo anteror comentaba dos casos que me había encontrado recientemente, casos que son un ejemplo de lo que suelo ver a dirio en la práctica clínica.
Un paciente con dolor o agitación es un paciente que sufre. No tenemos ninguna escala ni prueba objetiva que nos indique el grado de dolor y/o agitación que padece alguien, ya que es una experiencia bastante subjetiva y con un gran componente psicológico más que somático. Intentamos aproximarnos usando la Escala Visual Análoga, una regla que por un lado tiene una escala, siendo el extremo izquierdo “sin dolor” y el derecho” el peor dolor que jamás he sentido” mientras que por el reverso tenemos una escala del 1 al 10. Esa regla tiene un marcador móvil en su parte superior, de modo que mostramos al paciente la primera cara y cuando él mueve ese marcador nosotros vemos por la otra cara qué número del 1 al 10 se marca, obteniendo de forma más precisa datos acerca de ese dolor.
¿Cómo tratamos el dolor? Depende del caso y el tipo de dolor. Para no enrollarme demasiado, os comento que usamos la Escalera Analgésica de la OMS, que simplifica mucho la analgesia a dar de modo que sean más los beneficios que los perjuicios. La morfina estaría en el último escalón, para dolores muy intensos, junto con otros derivados del opio bastante potentes y eficaces.
¿Y qué pasa con la morfina, por qué tiene tan mala prensa? Ramón lo ha sintetizado muy bien: un opiáceo potente al que se le tenía y tiene bastante respeto, que antes se daba fundamentalmente a pacientes terminales, de modo que se formaba esa asociación. Además, tiene algunos efectos secundarios desagradables como los vómitos, náuseas, dejarte la boca seca, visión borrosa, hipotensión o vértigo. Actúa interrumpiendo la transmisión de los estímulos dolorosos que van desde una zona del cuerpo al cerebro, de modo que éste “no se entera” de que algo está pasando, algo está doliendo. Tiene otros efectos que en ocasiones pueden ser muy útiles para tratar a un paciente: estriñe, disminuye la frecuencia e intensidad respiratoria, disminuye la frecuencia cardiaca, por poner algunos ejemplos. Como véis, es un fármaco que bien usado puede suponerle una gran ventaja y aportarle muchos beneficios a un paciente.
¿La morfina y otros opioides sólo se le dan a los pacientes terminales? Pues no, se le administra a quienes sufren un dolor intenso que no puede ser controlado con analgésicos más suaves o quienes padezcan ciertas patologías concretas como dolor por infarto de miocardio o insuficiencia respiratoria por edema pulmonar. Conozco personas con dolor crónico, por ejemplo por una fractura mal curada que ha dejado ese dolor como secuela, en tratamiento con morfina a quienes les va bien. Y no les pasa nada, siguen vivitas y coleando.
En cuanto a los casos que comenté, en el primero se comprobó que realmente había agitación y se le administró haloperidol a bajas dosis. El dolor lo tenía controlado con metamizol (el famoso Nolotil) y la paciente no nos contaba en ningún momento que le doliera algo por más que le preguntábamos o explorábamos, pero la familia seguía insistiendo en darle morfina porque “es mejor para que no le duela nada ni esté tan agitada” y pensaban que la morfina sólo se le podía dar en el hospital y debía ser vigilada por médicos y enfermeras en el hospital, siendo éste uno de los motivos para no llevarse a su familiar de allí. En el segundo, dado el dolor que tenía el paciente y que no conseguíamos controlarlo con otros analgésicos junto con la taquipnea (respiración rápida) y la disnea (sensación de falta de aire) que presentaba hacían recomendable usar morfina. ¿Acortar la vida del paciente? Sólo si se le daba una dosis alta, de modo que se inhibiera tanto la respiración que entrara en parada respiratoria.
Una nota curiosa: para que veáis hasta qué punto el dolor es algo subjetivo e influye mucho cómo el paciente lo perciba, hay algunos que se les administra un analgésico y te dicen “mire usted, se me ha ido el dolor de cabeza, pero me sigue doliendo la pierna”. True story.
El dolor y el uso de la morfina dan mucho de sí. En vez de escribir un artículo más largo o más capítulos de éste, he preferido hacer una síntesis con los puntos que me han parecido más relevantes. Queda abierto el debate para preguntar y comentar todo lo que queráis 
Me gusta este enfoque acerca del uso de los analgésicos en la atención primaria. Realmente, los opiáceos son una excelente herramienta para ello y nos da a los médicos la potestad de aliviar el dolor de nuestros pacientes sabiéndolos utilizar adecuadamente. Nunca he tenido inconveniente con su uso. Es grato ver la maravilla que obra la morfina en los pacientes infartados y en edema pulmonar agudo. Hay que ver la calidad que les brinda a los pacientes con cáncer, con dolores óseos de difícil manejo. Muchos colegas realmente le temen. Pocos los que he visto (contados con los dedos) que han sufrido adicción al estilo House.
Les temen porque hay muchos mitos en torno a ella, les temen por la desinformación de los familiares y la facilidad que hay para denunciar “que el médico mató a mi familiar dándole una dosis extra de morfina”. Que estuviera en estado terminal por un cáncer brutal no tuvo nada que ver, claro, ni tampoco el edema agudo de pulmón,por poner dos ejemplos. Y no sólo la morfina, el tramadol en combinación con el paracetamol o el uso de buprenorfina o metamizol obran maravillas en pacientes doloridos
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Te comento una curiosidad sobre el efecto de los analgésicos. Hace un par de años tuve un cólico nefrítico con las consecuencias dolorosas que eso suele acarrear. Durante 18 horas estuve con analgésicos por vía intravenosa. Lamentablemente el personal sanitario no quiso decirme qué tenía puesto en cada momento (no acabo de entender esa cerrazón) y yo no estaba en condiciones de insistir. Sólo pude enterarme de que fueron tres productos diferentes. La curiosidad es que mientras dos hacían lo que se esperaba de ellos, el tercero no tuvo efectos aparentes. ¿Son esencialmente distintos los analgésicos que se suelen usar en estas situaciones?
No sé bien qué decirte, en esos casos se pone un suero y hala, analgesia a mansalva (ketorolaco o diclofenaco), controlar diuresis, poner metoclopramida (el Primperan de toda la vida) si se tienen náuseas, etc. Los analgésicos que se suelen emplear son los mismos, sota-caballo-rey. Ya me especificarás un poquito más cuál es tu duda
true story!! xD buen post para desmontar mitos con palabras sencillas ^^
Y los que quedan, criaturita. Muchos se asustan cuando les propones manejar su dolor con un opiáceo, ains…
¿En serio se llama la Escala Visual Anal Análoga?
Ha sido un lapsus
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Los anestesiólogos usan la morfina a diario. Y es uno de los fármacos más eficaces y seguros que existen, siempre que se use de forma adecuada.
Los anestesiólogos hacéis una labor muy buena en la Clínica del dolor y sois los putos amos de la analgesia. Una buena analgesia bien pautada, con sus dosis de rescates en caso de dolor que se va incrementando, apoyo psicológico, antidepresivos y relajantes musculares o antiinflamatorios si es preciso…ahora mismo estoy recibiendo unos seminarios llevado por un anestesiólogo sobre manejo del dolor que son muy útiles y apañados, así como los folletitos que nos dan
Totalmente de acuerdo en aliviar el dolor en situaciones extremas. El problema es que se ha generalizado el uso de morficos del tal manera que estamos haciendo adictos a opiaceaos a mucha gente que no lo necesita.
Tengo a muchos pacientes en mi consulta con fentanilo prescrito por la unidad del dolor con patologías tales como fibromialgia o poliartrosis. Siempre que me llegan pacientes con semejante medicación les pregunto si les proporciona alivio, y la respuesta siempre es la misma “estoy igual doctora”.A continuación les planteo dejar esa medicación si no les mejora, ¿y sabes cual es el problema?, que cuando intentan dejarla se encuentran peor (y no precisamente por el dolor).
Creo que tenemos que saber con que estamos jugando, y en que situaciones es adecuado prescribir opiaceos. Es una droga y como tal produce tolerancia y dependencia.
En pacientes que tienen 80 años a lo mejor el beneficio supera a los inconvenientes, pero en pacientes de 50 años ¿sabemos hasta donde se puede llegar?
Carmen, a esos pacientes les preguntaría qué analgésicos tomaban antes y por qué se les ha prescrito fentanilo, a mí me cuesta creer que se prescriban de un tirón
A mí me han comentado que lo mejor es evitar la morfina por todos los medios.
¿Por qué?
Por supuesto no se han prescrito de un tirón, ya se les ha mandado todo lo que se conoce y no han encontrado alivio con “nada”.
A mi lo que me preocupa es que los hagamos drogadictos, porque de otras medicaciones pueden prescindir, pero de esa no.
Son “tipo house” con la diferencia de que ellos son inconscientes de su adicción porque se las ha prescrito un medico, y ademas por lo menos el dice que encuentra alivio, ellas no ( por desgracia siempre son ellas).
Soy medico en un hospital y he visto matar a gente con insuficiencia respiratoria tratable administrandoles morfina y sedantes, escudandose en una grave enfermedad de base o una supuesta muerte cercana que el medico nunca puede predecir, por desgracia no son casos aislados siempre he pensado que el medico nunca debe tener la potestad de decidir cuando una persona debe morir, esta es una decision del paciente y en su defecto de su familia pero a estos se lo dan hecho, nunca se les pregunta hasta donde llegar en los defensores de la eutanasia llaman encarnizamiento terapeutico, el problema es que en este caso se trata de una eutanasia no consentida. Por desgracia, las direccciones y jefaturas hacen la vista gorda con esta situacion e incluso la promueven y ya no se habla de tasas de supervivencia sino de ahorro que muchas veces no son compatibles, es sorprendente que existan trabajadores de la salud que viven totalmente ajenos a que un dia ellos mismos o uno de sus seres queridos se puedan ver un dia en esta situacion. Es un error la creencia de que el medico tiene una bola de cristal, cuanta gente ha salido de situaciones impensables, pero claro solo los que mis colegas deciden que deben salir, nunca le preguntan a la familia si les gustaria seguir disfrutando de su ser querido aunque tenga Demencia, Cancer…
¿Disfrutando de su ser querido? Como si el ser querido fuese un coche o un apartamento en Torrevieja, ¿no?. Me cuesta creer que siendo médico no te hayas planteado el tremendísimo dolor que puede llegar a sentir ese ser querido con cáncer. Y desde luego, si el paciente es consciente y puede decidir, estoy segura al 100% de que decidirá que se le administre aquello que le haga padecer el menor dolor posible. Si por desgracia el paciente no es consciente y son los familiares quienes tienen que decidir o bien son una panda de egoístas que prefieren admirar a un muñeco atormentado con tal de mantener alejado algo que indudablemente llegará o, si realmente quieren (y quieren lo mejor) para su familiar aceptarán la sedación con tal de no verle sufrir.
Me cuesta creer que siendo un ser humano no te plantees dar a esa persona la oportunidad de decidir su propio destino.
Como no quieres verlo sufrir dejas que lo maten, lo importante es el no tu. Lo importante no es librar a los familiares de esa vision incomoda. Los cobardes son los que no pueden afrontar esto, hay que ser valiente y estar junto a ellos aunque esten sufriendo.
El enfermo sigue siendo persona y mantiene inviolablemente sus derechos humanos, entre los que está la libertad de decisión. Por eso, hay que respetar su decisión si decide no someterse a la sedación terminal. Las leyes, además, amparan la decisión del enfermo en los países democráticos (no amparan la decisión del suicidio asistido o eutanasia porque no son derechos; hay excepciones, como en Bélgica, Holanda y un estado americano, es decir, menos del 1% de los países; es decir, en el 99% de los países del planeta no hay eutanasia ni suicidio asistido médicamente).
La buena práctica en sedación terminal se caracteriza por:
Calmar el dolor en su justa medida y bajo control.
No inducir al sueño ni a la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia.
No acortar la vida del paciente, ni siquiera como doble efecto.
A veces, el recurso sistemático a narcóticos que reducen el enfermo al estado de inconsciencia encubre el deseo, frecuentemente inconsciente de los agentes de la salud, de no mantener una relación con el que está falleciendo. En realidad lo que se está buscando no es tanto aliviar el sufrimiento del enfermo, sino más que todo eliminar el malestar de los que rodean al paciente. Se priva a quien esta próximo a morir de la posibilidad de “vivir la propia muerte”, introduciéndolo en una inconsciencia indigna de un ser humano. Es por esto que el suministro de narcóticos con el solo objetivo de evitarle al moribundo un fin consciente es “una práctica verdaderamente deplorable”.