La morfina tiene bastante mala prensa y la gente suele confundir conceptos en torno a ella con facilidad. En el artículo anteror comentaba dos casos que me había encontrado recientemente, casos que son un ejemplo de lo que suelo ver a dirio en la práctica clínica.
Un paciente con dolor o agitación es un paciente que sufre. No tenemos ninguna escala ni prueba objetiva que nos indique el grado de dolor y/o agitación que padece alguien, ya que es una experiencia bastante subjetiva y con un gran componente psicológico más que somático. Intentamos aproximarnos usando la Escala Visual Análoga, una regla que por un lado tiene una escala, siendo el extremo izquierdo “sin dolor” y el derecho” el peor dolor que jamás he sentido” mientras que por el reverso tenemos una escala del 1 al 10. Esa regla tiene un marcador móvil en su parte superior, de modo que mostramos al paciente la primera cara y cuando él mueve ese marcador nosotros vemos por la otra cara qué número del 1 al 10 se marca, obteniendo de forma más precisa datos acerca de ese dolor.
¿Cómo tratamos el dolor? Depende del caso y el tipo de dolor. Para no enrollarme demasiado, os comento que usamos la Escalera Analgésica de la OMS, que simplifica mucho la analgesia a dar de modo que sean más los beneficios que los perjuicios. La morfina estaría en el último escalón, para dolores muy intensos, junto con otros derivados del opio bastante potentes y eficaces.
¿Y qué pasa con la morfina, por qué tiene tan mala prensa? Ramón lo ha sintetizado muy bien: un opiáceo potente al que se le tenía y tiene bastante respeto, que antes se daba fundamentalmente a pacientes terminales, de modo que se formaba esa asociación. Además, tiene algunos efectos secundarios desagradables como los vómitos, náuseas, dejarte la boca seca, visión borrosa, hipotensión o vértigo. Actúa interrumpiendo la transmisión de los estímulos dolorosos que van desde una zona del cuerpo al cerebro, de modo que éste “no se entera” de que algo está pasando, algo está doliendo. Tiene otros efectos que en ocasiones pueden ser muy útiles para tratar a un paciente: estriñe, disminuye la frecuencia e intensidad respiratoria, disminuye la frecuencia cardiaca, por poner algunos ejemplos. Como véis, es un fármaco que bien usado puede suponerle una gran ventaja y aportarle muchos beneficios a un paciente.
¿La morfina y otros opioides sólo se le dan a los pacientes terminales? Pues no, se le administra a quienes sufren un dolor intenso que no puede ser controlado con analgésicos más suaves o quienes padezcan ciertas patologías concretas como dolor por infarto de miocardio o insuficiencia respiratoria por edema pulmonar. Conozco personas con dolor crónico, por ejemplo por una fractura mal curada que ha dejado ese dolor como secuela, en tratamiento con morfina a quienes les va bien. Y no les pasa nada, siguen vivitas y coleando.
En cuanto a los casos que comenté, en el primero se comprobó que realmente había agitación y se le administró haloperidol a bajas dosis. El dolor lo tenía controlado con metamizol (el famoso Nolotil) y la paciente no nos contaba en ningún momento que le doliera algo por más que le preguntábamos o explorábamos, pero la familia seguía insistiendo en darle morfina porque “es mejor para que no le duela nada ni esté tan agitada” y pensaban que la morfina sólo se le podía dar en el hospital y debía ser vigilada por médicos y enfermeras en el hospital, siendo éste uno de los motivos para no llevarse a su familiar de allí. En el segundo, dado el dolor que tenía el paciente y que no conseguíamos controlarlo con otros analgésicos junto con la taquipnea (respiración rápida) y la disnea (sensación de falta de aire) que presentaba hacían recomendable usar morfina. ¿Acortar la vida del paciente? Sólo si se le daba una dosis alta, de modo que se inhibiera tanto la respiración que entrara en parada respiratoria.
Una nota curiosa: para que veáis hasta qué punto el dolor es algo subjetivo e influye mucho cómo el paciente lo perciba, hay algunos que se les administra un analgésico y te dicen “mire usted, se me ha ido el dolor de cabeza, pero me sigue doliendo la pierna”. True story.
El dolor y el uso de la morfina dan mucho de sí. En vez de escribir un artículo más largo o más capítulos de éste, he preferido hacer una síntesis con los puntos que me han parecido más relevantes. Queda abierto el debate para preguntar y comentar todo lo que queráis 
